I. Giao tiếp
Sự giao tiếp giữa các nhân viên y tế giúp hiệu quả chăm sóc đạt tối ưu. Với những bệnh nhân thông khí cơ học, một đội chăm sóc có thể gồm bác sĩ chính, bác sĩ chuyên khoa hô hấp, chuyên viên vật lý trị liệu về hô hấp và điều dưỡng viên.
Để hiểu được ý nghĩa của sự giao tiếp của các thành viên trong đội chăm sóc đối với sức khỏe của bệnh nhân, điều dưỡng cần xác định được mục tiêu của liệu pháp áp dụng trên bệnh nhân? Tại sao bệnh nhân cần phải thở máy? Có phải là để cải thiện tình trạng oxy, Hay để tăng cường sự thông khí, Để chống lại tình trạng các cơ hô hấp yếu, Tại sao Bệnh nhân lại nằm ở khoa của bạn? Vì bệnh chính của họ làm phức tạp quá trình cai máy thở? Việc giao tiếp với bệnh nhân cũng rất quan trọng. Điều dưỡng nên cung cấp bút hoặc bảng viết để bệnh nhân bày tỏ được nhu cầu của họ. Hoặc đơn giản hơn là sử dụng câu hỏi có/không và bệnh nhân chỉ cần gật đầu/ lắc đầu.
II. Kiểm tra hệ thống và chế độ của máy thở
Khi tiếp xúc với bệnh nhân, điều dưỡng cần làm những điều sau:
- Lấy dấu sinh hiệu
- Kiểm tra độ bảo hòa oxy (SpO2)
- Nghe nhịp thở và chú ý những thay đổi so với kết quả của lần trước.
- Nhận định mức độ đau và lo lắng của bệnh nhân
- Xem các y lệnh dành cho bệnh nhân và ghi lại các thông tin của máy thở. So sánh các chỉ số của hệ thống máy thở hiện tại với y lệnh.
- Làm quen với âm thanh cảnh báo của máy thở và có những hành động cần phải làm khi nghe thấy âm thanh đó.
- Đặt dụng cụ hút đàm ở nơi thuận tiện và kiểm tra hoạt động của máy
- Chuẩn bị các mặt nạ có túi-valve – chúng có thể cần thiết đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo
- Nắm được các biện pháp làm tăng thông khí và tăng độ bão hòa oxy cho bệnh nhân
Hệ thống và các chế độ của máy thở
Các máy thở biểu diễn những chỉ số được chỉ định và phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Điều dưỡng cần kiểm tra các thông số sau:
- Tần số thở trong một phút thể hiện trên máy thở và sờ bằng tay (vì tần số thở của bệnh nhân có thể cao hơn giá trị thể hiện trên máy thở)
- Phân suất Oxy hít vào (fraction of inspired oxygen - FiO2) được thể hiện bằng % (không khí phòng là 21%)
- Thể tích khí lưu thông (tidal volume - TV hay VT): thể tích của một lần hít vào hoặc thở ra bình thường (milliliter)
- Áp lực đỉnh hít vào (peak inspiratory pressure - PIP): là áp lực cần thiết cho mỗi nhịp thở. Giới hạn của PIP là dưới 30 cmH2O. Chỉ số PIP cao có thể do ống bị gập, tắc hút đàm, co thắt phế quản, phù phổi hay tràn khí màng phổi.
Để xác định chế độ hay phương pháp thông khí mà bệnh nhân cần dùng, điều dưỡng cần kiểm tra máy thở và tờ theo dõi chức năng hô hấp. Chế độ thở phụ thuộc vào từng thay đổi của bệnh nhân.
Chế độ thở có thể giúp cung cấp một lượng thể tích khí lưu thông khi thở, bao gồm chế độ thở( A/C hỗ trợ-kiểm soát) và (SIMV: thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì); ngoài ra nó còn giúp cung cấp mức áp lực định sẵn như là thông khí hỗ trợ áp lực PSV và thông khí tạo áp lực đường thở. Chế độ PSV cho phép bệnh nhân thở đồng thời với máy thở để nhận một lượng khí của dung tích sống (Vt) với tần số thở.
Chế độ A/C và thông khí bắt buộc liên tục cung cấp một lượng thể tích khí lưu thông ở tần số hô hấp đã cài đặt. SIMV cung cấp một thể tích khí theo tần số hô hấp đã cài đặt, tuy nhiên nó còn cho phép bệnh nhân thở đồng thời với máy thở.
Một số bệnh nhân có thể nhận được liệu pháp hỗ trợ như là áp lực dương cuối kỳ thở ra tích cực PEEP. Với chế độ này, một lượng nhỏ áp lực liên tục (từ +5 đến +10 cmH2O) được bơm vào đường thở để tăng hiệu quả của liệu pháp. Trong nhiều trường hợp, PEEP giúp giảm nhu cầu O2.
Xem xét máy theo dõi áp lực riêng phần của CO2 thở ra của bệnh nhân, máy phản ánh sự thông khí có thể loại bỏ những kết quả hô hấp bất lợi, như là những vị trí bất thường của ống khí quản, tăng thông khí, và những vấn đề chu kỳ thông khí. Dạng song của máy này nên là hình vuông, giá trị bình thường của pCO2 thường từ 35 đến 45 mmHg. Để nắm được tình trạng thông khí của bệnh nhân, điều dưỡng cần kiểm tra hình dạng của sóng và giá trị của nó hơn là chỉ dựa vào những kết quả riêng lẻ.
III. Hút đàm khi cần thiết
Nhiều bệnh nhân thở chế độ thông khí cơ học áp lực dương thường có mở khí quản, đặt nội khí quản hay thông mũi-khí quản. Trong đó nội khí quản thường gặp nhất, trường hợp bệnh nhân thở máy trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần thì khai khí quản sẽ được tiến hành. Quyết định mở khí quản phụ thuộc vào từng bn, cần xem xét khi nào nên thực hiện mở khí quản. Nhìn chung, những bệnh nhân được mở khí quản trước khi nhập vào khoa nội hay khoa ngoại.
Mặc dù đã có những hướng dẫn về quản lý đường thở cụ thể, điều dưỡng cần kiểm tra quy định và quy trình của khoa. Những yêu cầu về hút đàm bao gồm:
- Hút đàm khi cần thiết
- Tăng lượng oxy trước và sau khi hút đàm để tránh giảm độ bão hòa oxy 100%
- Không nhỏ nước muối vào ống nội khí quản để giúp làm loãng đàm
- Giới hạn áp lực hút đến mức thấp nhất để loại bỏ các chất tiết
- Hút đàm trong thời gian ngắn nhất có thể
Nếu bệnh nhân có đặt nội khí quản, điều dưỡng kiểm tra ống NKQ có tụt sâu vào trong nhánh phế quản phải không và ống có bị sút ra ngoài không. Những biến chứng khác khi mở khí quản bao gồm ống tụt ra ngoài, chảy máu và nhiễm trùng. Để tránh những biến chứng này, điều dưỡng cần xem xét vị trí đặt ống, âm sắc của nhịp thở, dấu sinh hiệu và trị số PIP. Bên cạnh đó, để giúp nhận định và tránh những điều này, điều dưỡng nên tham vấn kỹ thuật viên hô hấp.
Trường hợp bệnh nhân có mở khí quản, điều dưỡng cần chăm sóc thường xuyên theo quy định và quy trình của khoa.
IV.Nhận định đau và nhu cầu giảm đau
Mặc dù bệnh nhân không thể nói lên được nhu cầu của họ, người điều dưỡng nên lưu tâm đến nhận định mức độ đau của họ bằng cách sử dụng các thang điểm tin cậy. Nên nhớ rằng nếu bệnh nhân than đau nghĩa là cơn đau đã xuất hiện và cần được điều trị. Hai thang điểm mà điều dưỡng có thể dùng để đánh giá mức độ giảm đau của bệnh nhân là Richmond Agitation Sedation Scale and the Ramsay Sedation Scale.
Ta có nên dùng các biện pháp kiềm chế (như cột tay) một bệnh nhân kích thích đang thở máy? Nghiên cứu cho thấy BN tự rút ống nội khi quản có thể xảy ra mặt dù có các biện pháp kiềm chế BN về mặt thể chất. Cách tốt nhất để ngăn ngừa sự kích động và lo lắng là bằng thuốc và những phương pháp không dùng thuốc như giao tiếp, sự quan tâm của gia đình, âm nhạc, làm xao nhãng.
V. Ngăn ngừa sự nhiễm trùng
Viêm phổi do máy thở (VAP) là một biến chứng thường gặp nhất của bệnh nhân thông khí cơ học. Nhiều nghiên cứu về việc ngăn ngừa VAP được tiến hành. Viện tăng cường sức khỏe đã đưa ra những biện pháp để ngăn ngừa viêm phổi do máy thở gồm:
- Nằm đầu cao 30 đến 45 độ nếu điều kiện bệnh nhân cho phép.
- Giảm liều thuốc giảm đau hằng ngày và đánh giá xem bệnh nhân có sẵn sàng để rút ống chưa, bằng cách theo dõi dấu sinh hiệu và khí máu động mạch có trong giới hạn bình thường cũng như bệnh nhân đã có thể tự thở được chưa.
- Phòng loét đường tiêu hóa với thuốc kháng histamine H2 như famotidine
- Phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với các thiết bị nén ép ngắt quãng
- Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân với chlorhexidine hằng ngày
Các biện pháp khác giúp giảm nguy cơ viêm phổi do máy thở như là rút ống cho bệnh nhân càng sớm càng tốt, hỗ trợ vận động và xoay trở bệnh nhân thường xuyên để ngăn hậu quả của teo cơ, giúp bệnh nhân ngồi sớm khi có thể để tăng cường trao đổi khí và cung cấp dinh dưỡng. Đánh giá sức chịu đựng của bệnh nhân khi họ thực hiện các hoạt động bằng cách theo dõi dấu sinh hiệu, tình trạng hô hấp, mức độ đau và tâm lý của bệnh nhân.
Loại trừ các vi khuẩn từ các chất tiết ở miệng cũng giúp làm giảm nguy cơ viêm phổi do máy thở. Dùng ống nội khí quản với ống hút đàm phía trên bóng chèn của ống giúp hút các chất tiết liên tục từ khí quản mà tích tụ ở vùng dưới thanh môn. Không nên thay đổi các chế độ của máy thở hay ống thường xuyên. Chăm sóc răng miệng bệnh nhân ít nhất 2 lần/ngày và thoa chất dưỡng ẩm môi mỗi 2-4 giờ.
VI. Ngăn ngừa sự bất ổn định huyết động
Theo dõi huyết áp của bệnh nhân mỗi 2-4 giờ, đặc biệt sau khi thay đổi hoặc điều chỉnh chế độ máy thở. Thông khí cơ học làm tăng áp lực khoang ngực khi hít vào, dẫn đến tăng áp lực mạch máu và giảm lượng máu đến tim, từ đó làm giảm huyết áp. Để duy trì tính ổn định của huyết động, điều dưỡng có thể tăng lượng dịch truyền hay lượng dopamine hay norepinephrine theo y lệnh. Áp lực khí hít vào cao trong chế độ thở PSV và PEEP làm tăng nguy cơ chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi. Để phòng tránh những biến chứng này, điều dưỡng cần nhận định âm sắc của nhịp thở và tình trạng oxy thường xuyên, và sử dụng mức áp lực thấp nhất đối với nhịp thở do máy tạo ra hoặc điều chỉnh mức độ có thể chịu đựng được.
VII. Quản lý đường thở
Bóng chèn của ống nội khí quản hoặc mở khí quản giúp giảm thất thoát khí qua đường thở. Bơm bóng chèn phù hợp đảm bảo cho bệnh nhân nhận được lưu lượng khí tốt nhất từ máy thở như thể tích khí lưu thông và độ bão hòa oxy. Theo quy định của bệnh viện, ta cần bơm bóng chèn và đo áp lực bơm bóng phù hợp với kỹ thuật xac đĩnh lượng khí rò thấp nhất hay thể tích khí chèn của bóng thấp nhất. Các kỹ thuật này giúp ngăn sự kích thích khí quản và gây tổn thương khí quản do áp lực bóng chèn cao; để đạt được hiệu quả tốt, điều dưỡng cần được huấn luyện bởi các điều dưỡng trưởng có kinh nghiệm hoặc kỹ thuật viên hô hấp. Không được bơm thêm lượng khí vào bóng chèn một cách tùy ý.
Khi chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân, điều dưỡng nên lấy sạch các chất tiết ở miệng và chăm sóc răng, nướu và lưỡi ít nhất 2 lần/ngày sử dụng bàn chải mềm dành cho trẻ em hoặc người lớn.
Cùng với sự hỗ trợ của đồng nghiệp có kinh nghiệm, điều dưỡng thay đổi ống mở khí quản hay day cột ống mở khí quản và các thiết bị cố định ống NKQ nếu ống bị dơ hay lỏng. Những kỹ thuật không đúng có thể dẫn đến ống bị tụt bất ngờ.
VIII. Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân
Để đạt kết quả tốt nhất, những bệnh nhân thở máy cần được cung cấp dinh dưỡng sớm. Tuy nhiên với bệnh nhân không thể nuốt bình thường, họ cần chế độ dinh dưỡng thay thế như nuôi ăn qua ống thông với chất dinh dưỡng lỏng qua ruột . Nếu không thể, ta nên xem xét việc nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.
Với những bệnh nhân có mở khí quản có thể nuốt được, điều dưỡng nên phối hợp với bác sĩ và kỹ thuật viên hô hấp và ngôn ngữ trị liệu để chăm sóc bệnh nhân tốt nhất.
IX. Cai máy thở cho bệnh nhân thở máy
Khi tình trạng bệnh nhân đã cải thiện và có thể tự thở được, ta cần xem xét việc cai máy thở cho bệnh nhân. Có nhiều phương pháp cai máy thở tùy vào các điều kiện thiết bị và lựa chọn của mỗi người. Mặc dù nhiều phác đồ có thể được sử dụng để hướng dẫn cách rút ống nhưng cách tốt nhất là phối hợp với đội chăm sóc, đánh giá tình trạng bệnh nhân liên tục và điều chỉnh dựa trên những thay đổi đó. Một số bệnh nhân có thể cần vài tuần để bỏ dần máy thở trước khi cai máy hoàn toàn; một số khác không thể cai máy được. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự ngưng máy thở có thể gồm do các bệnh như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, sử dụng thuốc an thần và thuốc giảm đau và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
X. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và thân nhân
Đối với gia đình của bệnh nhân, khi thấy người thân sử dụng máy thở là một nỗi sợ. Để bệnh nhân và thân nhân không còn lo lắng, điều dưỡng cần giải thích cho họ lý do bệnh nhân cần phải đặt thở máy và kết quả tích cực của nó. Mỗi khi thực hiện kỹ thuật trên bệnh nhân, điều dưỡng cần giải thích công việc sắp làm, lý do cần phải đánh giá tình trạng bệnh nhân và trước khi thực hiện các xét nghiệm hay X-quang, thông báo cho bệnh nhân diễn tiến tình trạng của họ bệnh nhânvà thân nhân chủ động tham gia vào kế hoạch chăm sóc.
Chăm sóc bệnh nhân thông khí cơ học đòi hỏi sự phối hợp của một đội chăm sóc, có kiến thức chăm sóc cơ bản và can thiệp sớm và tốt nhất, biết được nhu cầu của bệnh nhân và đáp ứng của họ đối với liệu pháp. Thông khí cơ học đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến và người điều dưỡng cần nắm vững các kiến thức và tự tin thực hiện các kỹ năng khi chăm sóc bệnh nhân thở máy.
